Soins infirmiers en neurochirurgie

 A / Anatomie et physiologie

1. L’encéphale

a/ Le cerveau

C’est le centre où s’intègrent et s’élaborent les fonctions motrices, sensitives et associatives.

Il se divise en 3 parties: la partie médiane ou diencéphale et 2 parties latérales ou hémisphères cérébraux.

Sa surface d’aspect plissé présente des scissures profondes qui délimitent les hémisphères cérébraux en lobes.

- La surface du cerveau est formée de substance grise et est appelée : cortex

On peut le diviser en aires motrices, aires sensitives, aires des organes des sens et aires associatives ( centre associatif responsable de la synthèse des différentes informations)

- Le diencéphale est formé des noyaux gris centraux, du thalamus, de l’hypothalamus et de l’hypophyse.

Les noyaux gris centraux sont responsables de la motricité musculaire involontaire.

Le thalamus rassemble, interprète et transmet les différentes informations sensorielles en provenance de l’environnement ou de l’intérieur de l’organisme. C’est un véritable filtre qui ne peut être franchi que par des influx ayant un intérêt pour l’ensemble de l’organisme.

L’hypothalamus représente une liaison entre le système nerveux et le système hormonal. Il contrôle de nombreuses fonctions de l’organisme à l’aide de différents récepteurs:

• Thermorécepteurs
• Récepteur osmotique (contrôle l’eau de l’organisme)
• Récepteurs hormonaux (fonction circulatoire du tube digestif et de la vessie)
• Centre de la soif, de la faim et de la satiété
• Sécrète ADH et ocytocine

L’hypophyse secrètent les hormones nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme

b/ Le tronc cérébral

Il se situe entre la moelle et le cerveau et est constitué de 3 parties (de haut en bas):

• Les pédoncules cérébraux.
• La protubérance annulaire.
• Le bulbe rachidien.

C’est un lieu de transit des grandes voies motrices et sensitives qui se croisent  pour gagner l’hémisphère cérébral controlatéral. Il est également le lieu d’origine de faisceaux descendants moteurs vers la moelle épinière, de faisceaux ascendants sensitifs et des nerfs crânien moteurs et sensitifs.

La formation réticulée, groupement de neurones siégeant dans l’ensemble du tronc et formant une structure en maille de filet, permet de réguler l’activité de l’ensemble du système nerveux. Joue un rôle de décision dans la commande de l’état de conscience et du rythme veille-sommeil. 

- Les pédoncules cérébraux

situés à la base des hémisphères, ils permettent une liaison entre moelle épinière, cerveau, thalamus, cervelet.

- La protubérance annulaire

est le centre de régulation de la respiration.

- Le bulbe rachidien

forme la zone de transition avec la moelle épinière, il contient dans sa substance grise les centres de commande pour un certains nombres des fonctions vitales: cardio-circulatoire, respiratoire, déglutition, toux, éternuement, vomissement.

c/ Le cervelet

Situé sous le cerveau et en arrière du tronc cérébral, il régule le tonus et synchronise les mouvements entre eux à l’aide des infos en provenance de l’organe de l’équilibre (oreille interne). Il commande les positions du corps afin de maintenir son équilibre.

d/ Les méninges

La moelle épinière et l’encéphale sont entièrement enveloppés et protégés par 3 membranes concentriques: les méninges, qui sont, de dehors en dedans

• La dure-mère.
• L’arachnoïde.
• La pie-mère.

La dure-mère est une membrane fibreuse, épaisse et résistante qui tapisse la paroi osseuse depuis la voûte du crâne jusqu’au canal médullaire sacré. Elle est très adhérente au périoste.

A sa face interne, elle émet des prolongements qui séparent les unes des autres les différentes parties de l’encéphale et qui les maintiennent toujours dans la même situation. Ces prolongements sont:

• La tente du cervelet.

• La faux du cerveau.

• La faux de l’hypophyse.

• La tente du bulbe olfactif.

• Elle contient dans son épaisseur les artères et les veines méningées.

L’arachnoïde est une membrane très mince à 2 feuillets, l’un pariétal (vers le crâne), l’autre viscéral (vers le cerveau). Entre elle et la pie mère existe un espace appelé espace sous-arachnoïdien où circule le LCR.

La pie-mère est une membrane transparente adhérant à la surface de l’encéphale et de la moelle épinière.

Membrane cellulovasculaire portant en certains points des pelotons vasculaires appelés plexus choroïdes qui saillent dans les ventricules et qui sont le lieu de formation du LCR à partir du plasma.

2. Le LCR

a/ Le rôle

C’est un liquide incolore et limpide dit « eau de roche ». 
Il protège le cerveau et la moelle épinière contre les coups, les frottements et les compression comme un coussin d’eau.

Sa composition est proche de celle du plasma:

• Glucose (60% de la glycémie)

• Protéines

• Pas plus de 5 cellules lymphocytaires

b/ La sécrétion

Le LCR est fabriqué par les plexus choroïde situés dans la pie-mère.
Différents espaces au niveau du système nerveux central sont remplis de LCR:

• L’espace sous arachnoïdien

• Le système ventriculaire

• le canal épendymaire

L’organisme contient 80 à 150 ml de LCR, il est renouvelé toutes les 4 heures. 
La sécrétion journalière est donc de 500ml.

Sa réabsorption se fait par la circulation sanguine, au niveau des sinus veineux contenus dans la dure-mère. 

Les ventricules communiquent par des orifices: le trou de Monro entre les ventricules latéraux et le V3, l’aqueduc de Sylvius entre le V3 et V4. Le V4 communique avec le canal de l’épendyme creusé au centre de la moelle.

3. Le système vasculaire

4 axes artériels assurent la vascularisation du système nerveux central:

• 2 artères carotidiennes internes.
• 2 artères vertébrales s’unissant pour former le tronc basilaire ( le tronc basilaire assure la vascularisation du tronc cérébral).

Ces artères sont toutes reliées par un anneau vasculaire appelé « Polygone de Willis ».

Cet anneau permet lors d’une interruption du flux sanguin qu’il n’y ait pas immédiatement une perte de tissu nerveux.

Le retour veineux s’effectue principalement au niveau de la surface externe du cerveau. 

Le sang veineux se collecte dans les sinus et ces derniers conduisent le sang vers les veines jugulaires internes droite et gauche.

4. La moelle épinière

• La moelle épinière est la partie du système nerveux central contenue dans le canal rachidien de la colonne vertébrale.

• C’est un tube cylindrique blanchâtre de 1cm de largeur et de 43 cm de long.

• De la moelle partent 31 paires de nerfs rachidiens sensitifs et moteurs.

• Elle assure la liaison entre le cerveau et les nerfs rachidiens et transmet les influx nerveux du cerveau vers la périphérie, ou l’inverse, grâce à de gros faisceaux ascendants et descendants.

B/ Les comas

1 Définition

C’est un trouble de la vigilance qui supprime l’activité de veille et ressemble au sommeil du point de vue comportemental, mais c’est un état irréversible qu’elle que soit la stimulation (tactile, douloureuse, sonore, lumineuse). Cela entraîne donc une interruption de la vie de relation.

- Il existe des comas d’origine non neurologique:

• toxiques: oxyde de carbone, alcool, opiacés, intoxication médicamenteuse…
• métaboliques: diabétique, hépatique, endocrinien…

- Nous traiterons des comas d’origine neurologique:

• traumatiques: hématomes cérébraux.
• accidents vasculaires cérébraux.
• épileptique.
• infectieux: méningite.

2 les différents stades

Stade 1

• Coma vigil, caractérisé par des réaction d’éveil du sujet lorsqu’il est soumis à une stimulation auditives et douloureuse (réactions motrices adaptées, ouverture des yeux, grognements).

Stade 2

• Coma modéré, seuls les stimuli nocifs entraînent une réaction motrice ébauchée et plus ou moins adaptée selon la gravité du trouble. 

Stade 3

• Coma profond, caractérisé par la disparition de toutes réactions motrices parfois associé à des troubles oculaires, et respiratoires (risque de décès).

Stade 4

• Coma dépassé ou état de mort encéphalique, définit par l’absence de réactions motrices et un arrêt respiratoire entraînant la mort du sujet.

3. Le score de Glasgow

L’échelle de Glasgow, référence depuis 1974, quantifie les réactions d’ouverture des yeux, la réponse verbale, et la réponse motrice à des stimulations sonores ou douloureuses. La somme de ces cotations définit un score qui varie de 3 à 15.

Décortication:

Atteinte du cortex se signant par une hypertonie en flexion des membres supérieurs et une extension des membres inférieurs.

Décérébration:

Destruction du cerveau se signant par une hypertonie en extension aux 4 membres avec enroulements des bras.

15: sujet normal

3: atteinte cérébrale majeure avec des chances de récupérations minimes.

Un score inférieur à 8 nécessite une intubation orotrachéale.

C/ Surveillance et examens en neurochirurgie

1. Surveillance neurologique (infirmière)

a/ La conscience

• Évaluable chez un patient non sédaté ou légèrement sédaté, intubé ou pas.
• Réponse aux ordres simples (ouverture des yeux à la demande, serre les mains à la demande). Permet d’évaluer la capacité de compréhension d’un malade comateux.
• Analyse du comportement: agitation, prostration, agressivité, déshinibition…
• Orientation temporo spatiale (date du jour, lieu d’hospitalisation, date de naissance, âge du malade, président de la république…)
• Langage: réponses orientées, délirantes, incompréhensibles, aphasie
• Toute aggravation de l’état de conscience doit être prise en compte et signalée au médecin.

b/ La motricité

• Évaluation de la mobilité, de la force, de la symétrie (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie).

• Analyse des ressentis du patient de type douleur, fourmillement, paresthésie, engourdissement.

• Chez le patient comateux, recherche des réflexes moteurs par stimulation douloureuse: pincement, frottement sternal, stylo sur racine de l’ongle, soins douloureux (pvt sanguin).

c/ L’observation des pupilles

• La réactivité, au passage de la lumière, la pupille se rétracte si elle est réactive, c’est le réflexe photomoteur (nerf moteur oculaire commun n°3).

• La symétrie, les pupilles doivent être de même diamètre, si on constate une différence cela signe une anomalie cérébrale. Il s’agit alors d’une anisocorie.

• La taille, un diamètre normal se situe entre 2 et 2.5 mm.

• Mydriase: dilatation pathologique de la pupille.

• Myosis: rétrécissement pathologique de la pupille.

• Quand une pupille ou les deux passent soudainement en mydriase, il s’agit d’une urgence, c’est un signe de souffrance cérébrale important (œdème massif ou engagement).

• Échelle utilisée en RPOT: en mm, cotation de 1 à 8

d/ La respiration

Observer si le patient comateux non sédaté possède une ventilation spontanée ou pas et si il y a des réflexes de toux lors des aspirations trachéales.

2.Préparation pour un départ au scanner ou IRM

a/ Définitions

• Scanner: technique de radiologie, appelé aussi tomodensitométrie, mais l’image au lieu d’être fixée, est reconstruite par informatique et cela permet d’obtenir selon la densité des différents tissus des coupes transversales. Pour préciser certaines images ou rechercher des anomalies vasculaires , une injection de produit de contraste pourra être réaliser.

• IRM: imagerie par résonance magnétique, méthode récente permettant une vue en 2D ou 3D d’une partie du corps. Grâce aux différentes séquences, on peut observer les tissus mous avec des contrastes plus élevés qu’avec la TDM.

b/ Indications

Permet le diagnostic et le suivi d’une pathologie: œdème cérébral, tumeur, AVC ischémique ou hémorragique.

c/ Le matériel

Patient intubé ventilé:

• 1 scope de transport.
• 1 respirateur de transport.
• 1 bouteille d’oxygène pleine.
• 1 BAVU avec masque (en cas d’extubation ou de panne du respirateur).
• Des pousses seringues électriques car certains traitements ne peuvent être arrêtés (sédation, catécholamines).
• Tous dispositifs médicaux (DVE, PIC).

Patient non ventilé:

• 1 scope de transport.
• 1 bouteille d’oxygène pleine.
• 1 BAVU (en cas d’aggravation).
• Si patient sous oxygène: lunettes ou masque.
• Traitements en cours et différents dispositifs médicaux.

3. préparation d’un patient pour un départ au bloc ou à l’artériographie

a/ Bloc opératoire

Indications:

• Évacuation d’hématomes, de tumeurs, pose de dispositifs médicaux intracérébral (DVE,PIC), craniectomie de décompression.

Préparation:

• Toilette complète (cheveux compris) à la bétadine scrub.
• Si reprise chirurgicale au niveau cérébral, faire shampoing en utilisant de l’eau stérile.
• Change complet du lit.
• Habillage du patient avec chemise de bloc à usage unique.
• Enlever bijoux et prothèse dentaire.
• Patient à jeun depuis la veille sauf si pris en urgence.
• Avoir une bonne voie d’abord.
• Bilan sanguin à jour/: NFS, Plaq, hémostase, iono sg et ur, carte de groupe sanguin (2 déter) et RAI de moins de 3 jours.
• Radio de thorax et ECG.
• Prévoir prémédication: anxyolitique, antiulcéreux.

b/ Artériographie

Définition

C’est un examen radiologique permettant de visualiser les artères cérébrales par l’injection dans celles-ci d’un produit de contraste iodé. Le médecin réalise une ponction de l’artère fémorale par laquelle il atteindra les artères à étudier à l’aide d’une sonde. Plusieurs clichés sont réalisés lors d’injection successives.

indications:

Hémorragie cérébrale par rupture d’un vaisseau (anévrysme, malformation artério veineuse)

Préparation:

• Toilette complète à la bétadine scrub.

• Dépilation des plis de l’haine.

• Application d’emla (anesthésie la peau), pour une ponction fémorale moins douloureuse.

• Habillage du patient avec une chemise de bloc à usage unique.

• Enlever bijoux et prothèse dentaire.

• Patient à jeun depuis la veille sauf si pris en urgence.

• Avoir une bonne voie d’abord.

• Bilan sanguin, carte de groupe (2 déter) +RAI (- de 3 jours), radio thorax et ECG.

• Prémédication.

c/ Surveillance au retour du patient

Bloc:

• Constantes.

• Surveillance neurologique (conscience, motricité, déficit?, pupilles).

• Surveillance du pansement (plus ou moins hémorragie).

Artériographie:

• Constantes.

• Diurèse.

• Surveillance neurologique.

• Surveillance du point de ponction fémoral: pansement bien compressif à laisser en place pendant 24h, absence de saignement, présence d’hématome.

• Éduquer le patient pour qu’il ne plie pas sa jambe pendant 24h ( peut entraîner un saignement).

• Surveillance du membre qui a été ponctionné: chaleur, couleur, mobilité, pouls pédieux.

• Bonne hydratation (permet d’éliminer le produit de contraste).

4. Préparation du patient pour l’EEG

a/ Définition

• L’électro encéphalogramme consiste en l’enregistrement de l’activité électrique cérébrale au moyen d’électrodes placées sur le cuir chevelu. Durée: 30 à 45 minutes.

• La pâte utilisée est constituée de pierre once pulvérisée, de gel et de sel pour la conductivité.

• Si l’opération est récente, la manipulatrice utilisera des aiguilles stériles remplaçant les électrodes (sauf en cas de craniectomie).

b/ Indications

• Quand suspicion de crises convulsives (injection d’anticonvulsivants pendant l’examen).

• Quand absence de réveil malgré l’arrêt des sédatifs.

• Injection d’antidotes: Anexate* (BZD), Narcan* (morphiniques).

c/ Préparation

• L’examen se fait au lit du malade.

• Enlever le pansement de tête, déposer la tête du patient sur un champ stérile.

• Ne pas créer de stimuli extérieurs.

• A la fin de l’examen, refaire le pansement en stérile.