L'anatomie du canal thoracique

L'anlage du canal thoracique apparaît sous forme de fentes lymphatiques entourées de mésenchyme près des grosses veines au cours de la sixième à la se

L'anlage du canal thoracique apparaît sous forme de fentes lymphatiques entourées de mésenchyme près des grosses veines au cours de la sixième à la septième semaine de la vie fœtale.

Le canal thoracique

Les fentes se connectent pour former les sacs lymphatiques jugulaires et rétropéritonéaux, ainsi qu'un réseau bien ramifié de canaux.

La formation des ganglions lymphatiques est liée au développement du canal thoracique ; leurs germes apparaissent à la 9e-10e semaine le long du parcours du tronc gauche, ainsi que le long des branches et anastomoses du canal.

La formation des ganglions lymphatiques entraîne la réduction de certains troncs et plexus du canal thoracique.

Les perturbations des processus de formation des ganglions lymphatiques peuvent entraîner une variété de variantes structurelles du canal thoracique chez les enfants et les adultes.

La formation de la paroi du canal thoracique et des ganglions lymphatiques n'est pas complète à la naissance [1, 2, 3].

Les sacs lymphatiques jugulaires jumelés, situés à la jonction des veines jugulaire interne et sous-clavière, sont les premiers à se développer.

Les sacs lymphatiques jugulaires communiquent en bas avec le sac lymphatique rétropéritonéal unique à la racine du mésentère de l'intestin et avec la cisterna chyli, un sac lymphatique sur la paroi abdominale postérieure sous le diaphragme en développement.

Les veines mésonéphriques (rein primitif) et la veine cave primitive donnent naissance au sac lymphatique rétropéritonéal.

Du sac lymphatique rétropéritonéal aux viscères abdominaux et au diaphragme, des plexus capillaires et des lymphatiques se développent.

Le canal thoracique (ou canal lymphatique gauche) et le canal lymphatique droit sont des canaux qui relient les sacs lymphatiques jugulaires au cisterna chyli. Le sac rétropéritonéal est relié au cisterna chyli mais perd le contact avec les veines adjacentes.

Le cisterna chyli se sépare des veines environnantes mais donne naissance à la section inférieure du canal thoracique.

Des connexions longitudinales relient les sacs lymphatiques primitifs, et chaque sac est associé à des veines lymphatiques qui drainent des endroits spécifiques.

De nouveaux vaisseaux jaillissent du système lymphatique primitif et s'étendent à la plupart des tissus de l'organisme, principalement le long du trajet des veines principales.

Le système nerveux central, les méninges, les yeux et la cornée, l'oreille interne, le cartilage, l'épiderme et la rate ne possèdent jamais de lymphatiques. Les veines lymphatiques finissent par remplacer les sacs lymphatiques.

L'anatomie en détail

Le canal thoracique est une structure tubulaire de 2 à 3 mm de diamètre, d'une longueur de 38 à 45 cm, qui s'étend de la deuxième vertèbre lombaire à la base du cou (voir l'image suivante).

Il commence dans l'abdomen par une dilatation triangulaire, la cisterna chyli, à l'avant du corps de la deuxième vertèbre lombaire, à droite et en arrière de l'aorte, à côté de la crus droite du diaphragme.

Il pénètre dans le thorax par le trou aortique diaphragmatique, entre l'aorte et la veine azygos. Le canal thoracique est antérieur à la colonne vertébrale, aux artères intercostales droites et aux veines hémiazygos lorsqu'elles se croisent pour s'ouvrir dans la veine azygos dans le médiastin postérieur.

Le diaphragme, l'œsophage et le péricarde sont situés en avant de celui-ci. Un renfoncement de la cavité pleurale droite le sépare du péricarde. [2, 3, 4, 5, 6]

Les canaux lymphatiques thoracique
Les canaux lymphatiques - image credit/wikipedia

Le canal thoracique pénètre dans le médiastin supérieur au niveau de la cinquième vertèbre thoracique et remonte derrière l'arc aortique et la section thoracique de l'artère sous-clavière gauche, entre le côté gauche de l'œsophage et la plèvre gauche, jusqu'à l'inlet thoracique.

Elle crée une arche dans le cou, s'élevant à environ 3-4 cm (jusqu'à 6 cm) au-dessus de la clavicule et croisant en avant les artères et veines subclavières et vertébrales, ainsi que le tronc thyrocervical ou ses branches.

Elle est également antérieure au nerf phrénique et au bord médial du muscle scalène antérieur, mais elle est séparée de ces deux structures par l'aponévrose prévertébrale et le tubercule carotidien (tubercule antérieur du processus transversal de la sixième vertèbre cervicale).

Elle est précédée de l'artère carotide commune gauche, du nerf vague et de la veine jugulaire interne (VJI). Il se termine en entrant dans l'angle formé par la jonction de la veine sous-clavière gauche et de la VJI.

Le canal thoracique débute avec un diamètre comparable à celui d'une plume d'oie, mais il se rétrécit significativement au centre du thorax avant de se redilater peu avant sa terminaison.

Il est flexible et rétréci par intervalles, ce qui lui donne un aspect variqueux. Il se sépare fréquemment au milieu de son trajet en deux vaisseaux de taille différente, qui se reconnectent rapidement, ou en de multiples branches, qui forment une structure plexique.

Le canal thoracique se sépare parfois en deux branches, droite et gauche : la gauche se termine normalement, tandis que la droite s'ouvre dans la veine sous-clavière droite et se connecte au canal lymphatique droit (voir l'image suivante). Il se termine par une paire de valves qui interdisent l'entrée de sang veineux dans le canal.

Les Troncs collecteurs terminaux
Troncs collecteurs terminaux du côté droit. a = tronc jugulaire ; b = tronc sous-clavier ; c = tronc bronchomédiastinal ; d = tronc lymphatique droit ; e = glande de la chaîne mammaire interne ; f = glande de la chaîne cervicale profonde.

Le canal thoracique a les affluents suivants :

  • Un tronc descendant s'alimente au début du canal de part et d'autre à partir des ganglions intercostaux postérieurs des 6 ou 7 espaces intercostaux inférieurs.
  • Le canal est rejoint dans le thorax par un tronc qui draine les glandes lymphatiques lombaires supérieures et perce la crus du diaphragme de part et d'autre.
  • Il reçoit également des efférences des ganglions médiastinaux postérieurs et des glandes lymphatiques intercostales postérieures des 6 espaces supérieurs gauches.
  • Il est rejoint dans le tronc par les troncs jugulaires et sous-claviers gauches (et parfois par le tronc bronchomédiastinal gauche) ; néanmoins, le tronc bronchomédiastinal gauche s'ouvre normalement de façon indépendante dans la jonction des veines sous-clavière et jugulaire interne gauches.
  • Le canal lymphatique droit (ductus lymphaticus dexter) mesure environ 1,25 cm de long, longe le bord médial du muscle scalène antérieur à la base du cou, et se termine dans la veine sous-clavière droite, à son angle de jonction avec la VJI droite ; son orifice est protégé par deux valves semi-lunaires qui empêchent le sang veineux de pénétrer dans le canal ; le canal lymphatique droit reçoit la lymphe du côté droit de la tête et du cou à travers

La cisterna chyli reçoit les troncs lymphatiques lombaires droit et gauche, ainsi que le tronc lymphatique intestinal.

La jonction des artères efférentes des ganglions aortiques latéraux forme les troncs lombaires. Ils reçoivent la lymphe des membres inférieurs, des parois pelviennes et des viscères, des reins et des glandes surrénales, ainsi que les lymphatiques profonds de la majeure partie de la paroi abdominale. La lymphe est acheminée vers le tronc intestinal par l'estomac, l'intestin, le pancréas, la rate et les parties inférieure et antérieure du foie.

On pense que les portions abdominale et thoracique du canal thoracique ont un péristaltisme actif, mais on pense que la portion cervicale fonctionne comme une veine.

Anatomie au microscope

On pense que la structure du canal thoracique est comparable à celle d'une veine. En revanche, le canal est plus musclé, avec une adventice et une média moins définies.

La lame élastique interne du canal thoracique est plus prononcée dans la partie thoracique. La couche sous-endothéliale de la région médio-thoracique décrit également des fibres musculaires lisses longitudinales. La région cervicale présente une masse musculaire réduite.

Canaux thoraciques valvés

Trois types de valves sont documentés au niveau de la jonction lympho-veineuse (voir image ci-dessous) :

  • La veine jugulaire interne (VJI) (avec deux grandes valves semi-lunaires) et les valves veineuses de la veine subclavière (unicuspide) : Lorsque les cuspides de ces valves sont remplies de sang refluant, elles se ferment.
  • Les valves ostiales bicuspides s'étendent obliquement sur la jonction et empêchent le sang de pénétrer dans le canal thoracique.
  • Le troisième type de valvules est le type commun à tout le canal thoracique ; leurs cuspides sont fermées par le reflux lymphatique ; cependant, les 5 derniers mm du canal sont dépourvus de toute valvule [5, 7].

Les couches du canal thoracique

En utilisant la microscopie électronique à balayage et à transmission (TEM), Lee et al [8] ont décrit les trois couches du canal thoracique chez le singe.

Tunique intime

Les cellules endothéliales recouvrent les surfaces luminales et valvulaires du conduit et de la cisterna chili, qui mesurent 1 à 2 m d'épaisseur dans la région périnucléaire, bien que des portions atténuées du cytoplasme soient aussi fines que 0,1 m ou moins.

Des plis de deux couches endothéliales avec une petite couche de tissu conjonctif entre les deux génèrent des valves bicuspides.

De nombreuses petites projections superficielles en forme de doigts et des vésicules plasmalemales sont liées aux cellules endothéliales de la surface aval des valves (voir l'image suivante). Les cellules endothéliales de la surface amont, par contre, sont très lisses avec peu de vésicules.

Tunique moyenne

La tunique moyenne est le revêtement le plus épais du canal thoracique, composé de 4 à 9 couches de cellules musculaires lisses regroupées en couches longitudinales internes, longitudinales moyennes et obliques, et circulaires externes.

Le canal thoracique abdominal possède le revêtement le plus épais. La paroi thoracique est un peu épaisse, tandis que la paroi cervicale est la plus fine. Il y a beaucoup de tissu conjonctif entre les faisceaux musculaires.

Les cellules musculaires lisses se distinguent par de vastes faisceaux de myofilaments qui s'étendent parallèlement aux longs axes des cellules.

Tunica adventitia (épine adventice)

La tunique adventicielle est la couche la plus externe du canal thoracique. Elle est constituée d'un complexe de tissu conjonctif composé de fibroblastes, de fibrilles de collagène, de nerfs et de vasa vasorum. Une couche de fibrilles de collagène est disposée principalement de façon longitudinale près de la tunique moyenne. Cette couche se combine avec le tissu conjonctif qui l'entoure. Près du bord extérieur de la tunique moyenne, la cisterna chyli et le canal thoracique contiennent des vasa vasorum et des fibres nerveuses non myélinisées[8].

Variations naturelles

De nombreux auteurs mentionnent différentes différences anatomiques dans le tracé, la terminaison et le nombre des canaux thoraciques. Voici quelques-unes de ces descriptions et figures [3, 5, 6] :

  • Conduit thoracique unique qui passe céphaliquement dans le thorax du côté droit de l'aorte, se croise du côté gauche au niveau de la cinquième vertèbre cervicale et s'ouvre dans le système veineux, comme décrit dans Gross Anatomy ; c'est le parcours le plus commun, avec une incidence de 60-65 %, comme décrit dans la plupart des textes d'anatomie.
  • Dans 15-20% des cas, le canal thoracique est partiellement dédoublé et s'ouvre dans le système veineux gauche.
  • Le canal thoracique est décrit comme double sur tout son parcours, avec un canal de chaque côté de l'aorte ; les canaux s'ouvrent dans le système veineux du côté correspondant ; cette variation anatomique se produit dans 12-15% des cas.
  • Dans 4 % des cas, le canal thoracique peut se trouver du côté droit de l'aorte et s'ouvrir dans le système veineux droit.
  • Dans 4 % des cas, le canal thoracique se trouve entièrement sur le côté gauche de l'aorte et s'alimente dans le système veineux gauche.
  • Chez les enfants présentant une cardiopathie congénitale compliquée, la structure du canal peut être différente. Les patients atteints de dextrocardie doivent envisager une ligature de la masse périaortique gauche si les chylothorax persistent après une thoracotomie du côté droit[9].

Il existe de nombreuses variantes dans la terminaison du système veineux du canal thoracique. Il peut se terminer en tant que canal unique dans la veine jugulaire interne (VJI) gauche, la veine sous-clavière gauche, l'angulus venosus gauche ou la veine innominée gauche, ou il peut se terminer en mode double, triple ou même quadruple dans l'un des canaux veineux susmentionnés.

Gestion de la fistule du canal thoracique

Une fuite chyleuse dans le cou peut survenir à la suite d'une chirurgie cervicale oncologique ou lors d'interventions chirurgicales thoraciques au niveau du médiastin postérieur. Le meilleur traitement de la fuite chyleuse est de l'éviter complètement.

Après une dissection du cou, l'incidence rapportée de la fistule chyleuse est de 1 à 2,5 %. [4, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

N'oubliez pas que les lésions du canal thoracique et/ou le chylothorax peuvent avoir diverses causes, notamment un traumatisme pénétrant du cou, une intervention chirurgicale pour une cardiopathie congénitale chez les nouveau-nés et les enfants et, dans de rares cas, une canulation de la veine jugulaire interne gauche.

Le chylothorax peut provoquer des anomalies métaboliques et immunologiques qui peuvent être fatales, avec un taux de mortalité de 50 %.

L'étiologie et le débit quotidien des fuites de chyle déterminent la manière dont elles sont prises en charge. Comme le canal lymphatique droit atteint la veine jugulaire interne (VJI) derrière la clavicule, il est moins susceptible d'être blessé lors d'une chirurgie cervicale.

Le canal thoracique, en revanche, s'ouvre au-dessus de la clavicule dans la VJI gauche et peut s'étendre jusqu'à 6 cm dans le cou[19, 20, 21]. [19, 20, 21]

Précautions pendant l'opération

Lors de la dissection et de la ligature de l'extrémité inférieure de la VJI, il faut faire preuve d'une extrême prudence.

Avant de sceller le col, il est essentiel d'examiner la zone pour détecter tout liquide lymphatique qui aurait pu s'accumuler pendant l'opération.

Si une fuite est trouvée, elle doit être isolée et ligaturée ou coupée. En raison de la fragilité des veines lymphatiques et du tissu adipeux environnant, il est difficile d'utiliser des hémoclips. Pour arrêter la fuite, il est recommandé d'utiliser des sutures en soie fine (taille 5.0) attachées sur une éponge hémostatique.

Les taux sériques et de drainage du cholestérol et des triglycérides sont de bons indicateurs d'une fuite chyleuse précoce dans la période postopératoire immédiate.

La quantité et le moment de la fuite, ainsi que l'accumulation de liquide sous les lambeaux, déterminent la manière dont la fuite est gérée. Si l'accumulation est soudaine et dépasse 800 ml, un traitement conservateur a moins de chances d'arrêter la fuite.

Une exploration précoce est recommandée dans ces cas, avant que les tissus n'interagissent avec le chyle et que le processus d'inflammation ne mette en danger les structures critiques de la région, comme les nerfs vagal et phrénique.

Sarkaria et al. (2015) ont présenté une étude sur les risques de la chirurgie thoracique vidéo-assistée robotisée (RVATS) pour les résections pulmonaires. Ils ont signalé des chylothax et des lésions des nerfs récurrents (RLNI) à la suite d'un curage ganglionnaire médiastinal (MLND).

Après le début de l'alimentation par sonde

Au début de l'alimentation par sonde, une fistule chyle retardée peut se développer. Une matière laiteuse est découverte dans le système de drainage.

Le chyle riche en graisse provoque une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par une induration boisée violacée et une décoloration.

Pour éliminer la graisse qui se déplace via les canaux lactifères vers le canal thoracique, des interventions diététiques sont mises en place.

La graisse est dirigée vers le système porte et éloignée des canaux lymphatiques par les triglycérides à chaîne moyenne. Sans drainage par aspiration, des pansements compressifs peuvent être placés.

Le drainage par aspiration est une autre option. Une fuite retardée prend normalement 2 semaines pour s'arrêter.

Un sondage de la plaie avec un microscope opératoire est nécessaire dans les situations récalcitrantes. L'exploration devient nécessaire si les tactiques conservatrices échouent.

Pour arrêter la fuite, on peut utiliser un lambeau périosté claviculaire ou du bleu de fibrine.

La ligature thoracoscopique du canal thoracique est une autre approche pour traiter les fuites de chyle qui ont résisté aux traitements chirurgicaux et médicamenteux.

Il a également été affirmé que l'octréotide peut être utilisé pour arrêter les fuites chyleuses. L'octréotide abaisse la pression veineuse intrahépatique et le débit sanguin splanchnique en diminuant les sécrétions pancréatiques et gastro-intestinales. Ces effets réduisent les concentrations de triglycérides et le débit dans le canal thoracique.

Après une résection œsophagienne

La présence d'un chylothorax unilatéral peut rendre la dissection du cou plus difficile. Bien que le chylothorax bilatéral soit relativement rare, il s'agit d'une conséquence dangereuse et potentiellement fatale.

Lorsqu'une sortie inexplicable de tube thoracique de grand volume devient blanc laiteux après le début de l'alimentation par sonde entérale, un chylothorax consécutif à une oesophagectomie doit être suspecté.

Un taux de triglycérides de 110 mg/dL ou plus, la présence de chylomicrons dans le drainage du tube thoracique, une coloration Sudan positive ou une électrophorèse des lipoprotéines confirment le diagnostic.

Les résultats de la fermeture précoce du canal thoracique pour un chylothorax iatrogène à haut débit après une oesophagectomie sont excellents.

Les patients présentent peu de morbidité supplémentaire et les taux de réussite rapportés sont d'environ 90 % lorsque la réintervention n'est pas retardée et qu'une fermeture simple du canal, quelle qu'elle soit, est effectuée.

Lors de l'examen de la plaie, il faut garder à l'esprit les aspects suivants :

  • Le bleu de méthylène ne doit pas être utilisé car il peut décolorer les tissus environnants et rendre la détection de la fuite plus difficile. Des plombs doivent être utilisés pour suturer le conduit ; Le conduit thoracique est fin comme du papier, et il n'y a pas de fibrine dans le chyle.
  • Les sutures non plissées le déchireront encore plus.
  • La couture doit être faite au-dessus et en dessous de la fuite, et les points ne doivent pas traverser le conduit mais dans le tissu environnant, permettant aux plombs de fermer le conduit ; des clips peuvent être utilisés en complément, mais les sutures avec plombs sont recommandées.

Nadolski et Itkin (2013) ont publié un article sur les avancées actuelles dans le traitement du chylothorax avec des techniques mini-invasives. 

Pour l'embolisation du canal thoracique, la lymphangiographie intranodale a progressivement supplanté la lymphangiographie pédieuse classique (TDE).

L'accumulation d'expérience dans le traitement des épanchements chyleux a considérablement élargi l'utilisation de la TDE dans le traitement du chylothorax.

Cette approche présente une morbidité plus faible et donne de meilleurs résultats que le traitement chirurgical et conservateur traditionnel. 

Bien sûr, en cas de chylothorax non traumatique, une IRM doit être réalisée en premier lieu pour exclure les causes de chylothorax qui ne peuvent pas être traitées par EDT (par exemple, malformations lymphatiques, ascite chyleuse). Les progrès futurs en matière de guidage par imagerie pendant l'EDT continueront à améliorer la gestion de l'épanchement chyleux.

Hoeppner et Hopt (2013) ont décrit la ligature transabdominale de la masse du canal thoracique après une oesophagectomie en bloc comme une approche simple et sûre pour prévenir le chylothorax postopératoire[23]. [23]

Lésions du canal thoracique

Les blessures du canal thoracique (TDI) peuvent avoir des conséquences graves, entraînant une morbidité et une mortalité importantes. Les procédures lymphatiques ont été décrites comme des traitements mini-invasifs pour les TDI. [24] 

L'approche combine l'échographie et le guidage fluoroscopique. Le canal thoracique est ensuite embolisé à l'aide de liquides emboliques et/ou de bobines à travers ou autour de la fuite.

Pour éviter les structures vasculaires, on utilise l'échographie et la fluoroscopie pour cibler le conduit opacifié. [24]

Obstruction du canal thoracique

Des modèles expérimentaux ont montré un lien entre l'arrêt brutal du flux lymphatique et la pancréatite. Bédat et al. ont été les premiers à rapporter une pancréatite aiguë après une ligature du canal thoracique [25]. [25] Chez les patients symptomatiques après une ligature du canal thoracique, le pancréas et le système digestif doivent être évalués.



Sources:

  1. https://www.qxmd.com/r/6661061
  2. http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/martini10/#
  3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aja.1000170203/abstract
  4. https://www.qxmd.com/r/7359974
  5. http://www.webmd.com
  6. https://www.qxmd.com/r/8911335
  7. https://www.qxmd.com/r/6350208
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1259831/
  9. https://www.qxmd.com/r/26254753
  10. https://www.qxmd.com/r/10629479
  11. https://www.qxmd.com/r/12180206
  12. https://www.qxmd.com/r/12825049
  13. https://www.qxmd.com/r/12748573
  14. https://www.qxmd.com/r/12653241
  15. https://www.qxmd.com/r/11307917
  16. https://www.qxmd.com/r/11859647
  17. https://www.qxmd.com/r/12653241
  18. https://www.qxmd.com/r/10342146
  19. https://www.qxmd.com/r/17978903
  20. https://www.qxmd.com/r/21289502
  21. https://www.qxmd.com/r/19583606
  22. https://www.qxmd.com/r/23715291
  23. https://www.qxmd.com/r/23708695
  24. https://www.qxmd.com/r/28103513
  25. https://www.qxmd.com/r/28114912

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