Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont des médicaments utilisés pour traiter l’hypertension et l’insuffisance cardiaque congestive. Ils sont également utilisés chez certains patients pour éviter les maladies rénales. Ces médicaments élargissent les artères et abaissent la pression artérielle en bloquant les effets de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), une enzyme qui contribue à la régulation de la pression artérielle.[1]https://www.news-medical.net/health/What-are-Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitors.aspx

Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’ECA ?

Le système SRAA et les inhibiteurs de l’ECA

Les inhibiteurs de l’ECA agissent en interférant avec la voie rénine-angiotensine-aldostérone de l’organisme (SRAA). Le SRAA est un mécanisme sophistiqué qui régule la pression artérielle de l’organisme. En réaction à un faible volume sanguin, à un manque de sel (sodium) ou à des niveaux élevés de potassium, les reins libèrent une enzyme appelée rénine. Le principal substrat de la rénine est l’angiotensinogène, qui est produit dans le foie.[2]https://www.karger.com/Article/FullText/477946

La rénine catalyse le clivage de l’angiotensinogène circulant pour produire l’angiotensine I. Les enzymes de conversion de l’angiotensine transforment ensuite l’angiotensine I en angiotensine II, la forme physiologiquement active. L’angiotensine II provoque la contraction des muscles entourant les artères sanguines, ce qui a pour effet de rétrécir les vaisseaux et d’augmenter la pression artérielle. Elle augmente également le volume sanguin et la pression artérielle en stimulant la libération d’aldostérone, qui stimule la réabsorption d’eau et de sodium.[3]https://doi.org/10.1111/j.1755-5922.2010.00258.x

En réduisant la synthèse de l’angiotensine II, les inhibiteurs de l’ECA favorisent la dilatation des vaisseaux sanguins. Le rein, les artères sanguines, le cœur, le cerveau et les glandes surrénales sont les principaux organes touchés par les inhibiteurs de l’ECA. Les effets inhibiteurs entraînent une augmentation de l’excrétion de sodium et d’urine, une diminution de la résistance des artères sanguines rénales, une augmentation de la capacité veineuse et une diminution du débit cardiaque, du travail systolique et du volume.[4]https://livertox.nih.gov/Angiotensin-Converting_Enzyme_Inhibitors.htm

Bradykinine et inhibiteurs de l’ECA

L’ECA est également impliquée dans la dégradation de la bradykinine, un vasodilatateur. Les inhibiteurs de l’ECA empêchent la dégradation de la bradykinine, ce qui entraîne une augmentation de son taux et une dilatation des vaisseaux sanguins (vasodilatation). L’augmentation du taux de bradykinine est également à l’origine de l’effet secondaire le plus courant des inhibiteurs de l’ECA, la toux sèche.

Les inhibiteurs de l’ECA sont donnés en exemple.

En fonction de leur durée d’action, les inhibiteurs de l’ECA sont classés en deux catégories : les inhibiteurs à action rapide et les inhibiteurs à action prolongée. Les deux peuvent être des formes de traitement efficaces, mais les inhibiteurs de l’ECA à longue durée d’action ont l’avantage de nécessiter des administrations moins fréquentes. Le lisinopril, par exemple, est un inhibiteur de l’ECA à longue durée d’action qui doit être pris une fois par jour, alors que le captopril est un inhibiteur de l’ECA à courte durée d’action qui doit être pris trois fois par jour.

On trouve également des inhibiteurs de l’ECA dans :

  • Bénazépril,
  • Fosinopril,
  • Lisinopril,
  • Captopril,
  • Enalapril,
  • Ramipril,
  • Moexipril,
  • Quinapril,
  • Trandolapril.

Après avoir évalué l’état de santé du patient et le problème à traiter, on peut choisir un inhibiteur de l’ECA approprié.

Effets secondaires courants des inhibiteurs de l’ECA

Les inhibiteurs de l’ECA constituent une classe de médicaments relativement bien tolérée, avec peu d’effets secondaires. Voici quelques-uns des effets secondaires les plus courants de cette famille de médicaments :

Toux sèche et irritante

C’est l’un des effets secondaires les plus fréquents documentés chez les personnes utilisant des inhibiteurs de l’ECA. Elle est due à l’accumulation de substances chimiques inflammatoires telles que la bradykinine et la substance P, dont la libération est favorisée par les inhibiteurs de l’ECA.

La toux sèche touche environ une personne sur dix sous inhibiteurs de l’ECA, et il faut parfois 8 à 12 semaines pour que la toux disparaisse après l’arrêt du médicament. Comme cet effet se produit avec tous les médicaments de l’ECA, il est peu probable que le passage à un autre type d’inhibiteur de l’ECA apporte un soulagement.

Étourdissements et vertiges

Comme les inhibiteurs de l’ECA n’entraînent que de faibles réductions de la pression artérielle chez la majorité des patients, les étourdissements et les vertiges sont rarement remarqués. Ces effets sont particulièrement prononcés chez les patients hypotendus (pression artérielle très basse). L’hypotension étant fréquente chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, il est important de faire preuve de prudence lors de l’instauration ou de la modification d’un traitement par un IEC chez les patients à haut risque.

Hyperkaliémie (taux élevé de potassium dans le sang)

L’aldostérone est une hormone qui régule l’excrétion du potassium dans les reins via l’urine. Les inhibiteurs de l’ECA réduisent le taux d’aldostérone, ce qui entraîne une rétention de potassium dans les reins et la circulation.

Les personnes atteintes de diabète et de maladies rénales étant plus susceptibles de développer une hyperkaliémie, les inhibiteurs de l’ECA doivent être administrés avec prudence chez ces patients. Les symptômes de l’hyperkaliémie comprennent une faiblesse générale, une désorientation et des crampes musculaires. Dans les situations graves, l’hyperkaliémie peut provoquer des arythmies cardiaques mortelles (un rythme cardiaque anormal).

Angioedème (gonflement sous la peau)

L’œdème de Quincke est l’effet secondaire le plus grave des inhibiteurs de l’ECA, affectant 0,1 à 0,2 % des individus. L’angioedème se caractérise par un gonflement et un blocage des voies respiratoires causés par l’accumulation de liquide (et de bradykinine). La gravité de la maladie est déterminée par la région touchée.

Un angio-oedème léger se manifeste par un gonflement passager des lèvres, de la langue ou de la bouche. Les patients peuvent avoir des difficultés à respirer dans les situations extrêmes où les voies aériennes supérieures et le larynx sont touchés, et des soins d’urgence peuvent être nécessaires. Les patients qui développent un angioedème alors qu’ils prennent un inhibiteur de l’ECA doivent arrêter de prendre le médicament et éviter d’utiliser tout inhibiteur de l’ECA à l’avenir.

Dysgueusie (goût anormal dans la bouche)

La dysgueusie est un effet secondaire typique des inhibiteurs de l’ECA. Le captopril est fréquemment associé à un goût métallique en raison de la présence d’un composant sulfhydryle. Ces effets ont toutefois tendance à s’estomper avec une utilisation continue.

Dysfonctionnement rénal

L’insuffisance rénale est fréquente chez les patients présentant une sténose bilatérale importante de l’artère rénale qui commencent un traitement par un IEC. Ceci est dû au fait que les IEC suppriment la vasoconstriction efférente des artérioles rénales, ce qui diminue le taux de filtration du rein. Ces effets secondaires peuvent être inversés par l’arrêt du médicament.

Autres conséquences négatives

  • Les vomissements et la diarrhée peuvent provoquer une déshydratation, qui peut entraîner une hypotension si elle est grave (pression artérielle dangereusement basse).
  • La fatigue, les maux de tête, les évanouissements, la faiblesse et les dysfonctionnements sexuels sont des effets indésirables inhabituels associés à l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA.

Précautions à prendre avec les inhibiteurs de l’ECA

Bien que les inhibiteurs de l’ECA soient très utiles pour traiter une variété de troubles, ils ne sont pas suggérés pour les patients qui ont déjà eu une réaction grave. Les patients ayant des antécédents d’angioedème ou d’hypersensibilité à cette classe de médicaments ne doivent pas prendre d’inhibiteurs de l’ECA. Les réactions d’hypersensibilité aux médicaments de la classe des IEC se caractérisent par un gonflement important des voies respiratoires (angioedème), qui peut être fatal si les voies respiratoires sont compromises.[5]https://www.aafp.org/afp/2016/1015/p652.html

Inhibiteurs de l’ECA et autres médicaments : interactions

L’association d’inhibiteurs de l’ECA avec des diurétiques ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n’est pas recommandée car elle augmente le risque d’atteinte rénale. Les AINS provoquent une constriction des artères sanguines qui alimentent les reins. Les diurétiques, quant à eux, réduisent le volume sanguin et le flux sanguin vers les reins.

Le système rénine-angiotensine (SRAA) permet aux reins de s’adapter à cette réduction du flux sanguin ; cependant, les inhibiteurs de l’ECA ciblent le SRAA, empêchant les reins de récupérer. Cela entraîne une baisse importante de la pression artérielle, ce qui augmente le risque de lésions rénales aiguës. Par conséquent, les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas indiqués chez les patients présentant une sténose de l’artère rénale.

Déshydratation

Les personnes qui sont déshydratées en raison d’une médication diurétique persistante ou d’un mauvais contrôle de la glycémie (diabète) sont fréquemment déshydratées. Les inhibiteurs de l’ECA ne sont recommandés qu’à très faible dose chez ces patients afin de prévenir une hypotension (pression artérielle basse) dangereusement rapide.

Grossesse

En raison d’un risque accru de lésions rénales fœtales et de déficiences congénitales telles que déformations des membres et ossification crânienne, les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas indiqués chez les femmes au cours du deuxième ou troisième trimestre de leur grossesse.

Supplémentation en potassium

Les inhibiteurs de l’ECA ayant été associés à une hyperkaliémie (taux élevé de potassium dans le sang), les suppléments de potassium doivent être évités lors de l’utilisation de ce médicament.

Les inhibiteurs de l’ECA sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Le système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle essentiel dans la progression de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Les inhibiteurs de l’ECA sont fréquemment utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque car il a été démontré qu’ils améliorent les symptômes, réduisent les séjours à l’hôpital et augmentent la survie.

En réduisant la charge sur le cœur, les inhibiteurs de l’ECA soulagent les symptômes de l’insuffisance cardiaque tels que l’accumulation de liquide et l’œdème. Ils atténuent la lassitude et l’essoufflement tout en augmentant la capacité d’entraînement.

Lésion rénale aiguë et inhibiteurs de l’ECA

Les médicaments les plus souvent utilisés pour traiter l’hypertension et l’insuffisance cardiaque sont les inhibiteurs de l’ECA. En revanche, les patients dont la fonction rénale est normale et qui sont traités par ce médicament courent un risque élevé d’insuffisance rénale aiguë (IRA).

L’IRA est plus susceptible de se développer dans des situations caractérisées par une diminution de la pression de filtration glomérulaire, telles qu’un traitement diurétique ou une déshydratation. En revanche, l’insuffisance rénale aiguë peut se développer rapidement après le début du traitement par un inhibiteur de l’ECA ou après des mois ou des années de traitement.

Chez les patients présentant une déshydratation, une hypotension ou une mauvaise fonction rénale, les inhibiteurs de l’ECA doivent être interrompus pendant une courte période.

Diabète et inhibiteurs de l’ECA

La néphropathie diabétique est un trouble dans lequel le rein est lésé en raison d’une glycémie excessive. La néphropathie diabétique altère la capacité des reins à filtrer les protéines de l’eau pour les excréter, ce qui entraîne une protéinurie (protéines dans l’urine). La néphropathie diabétique, si elle n’est pas traitée avec soin, peut conduire à une insuffisance rénale.

Le contrôle de la pression artérielle et de la glycémie est essentiel pour éviter la néphropathie diabétique et ses conséquences. Les inhibiteurs de l’ECA étant connus pour réduire le risque d’évolution vers une insuffisance rénale terminale, ils ne sont pas administrés systématiquement aux patients atteints de néphropathie diabétique.[6] … Lire la suite

Taux élevés de potassium et inhibiteurs de l’ECA (hyperkaliémie)

L’hyperkaliémie est un effet secondaire fréquent du traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La maladie peut aller de modérée et asymptomatique à mortelle. Les patients souffrant de diabète, d’insuffisance cardiaque et de maladies rénales préexistantes sont plus sensibles à cet effet. Les dysrythmies cardiovasculaires, la faiblesse, la désorientation, les spasmes musculaires et l’essoufflement sont tous des symptômes courants de l’hyperkaliémie.

Des tests de la fonction rénale doivent être effectués avant de commencer à prendre un inhibiteur de l’ECA. Ces évaluations aident les cliniciens à identifier les patients qui présentent un risque plus élevé d’effets indésirables, ce qui leur permet de commencer par une faible dose et d’augmenter progressivement la dose tout en surveillant les taux de potassium dans le sang.

Un régime pauvre en potassium, ainsi que l’utilisation de diurétiques qui favorisent l’excrétion du potassium, peuvent contribuer à diminuer la survenue d’une hyperkaliémie.

Créatinine et inhibiteurs de l’ECA

Le traitement par les inhibiteurs de l’ECA entraîne une augmentation immédiate de la créatinine sérique, qui est un symptôme de lésion rénale modérée. L’augmentation du taux de créatinine est liée à une baisse de la pression sanguine dans le rein produite par l’inhibition du système rénine-angiotensine. L’élévation de la créatinine est liée à un risque accru d’insuffisance rénale terminale, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque.

En général, les inhibiteurs de l’ECA doivent être arrêtés si le taux de créatinine sérique augmente de 30 % ou plus.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) vs enzyme de conversion de l’angiotensine (ARA)

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), également appelés antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, sont des médicaments antihypertenseurs qui agissent en inhibant les récepteurs de l’angiotensine et en modifiant la voie rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Ils sont principalement utilisés pour traiter l’hypertension (pression artérielle élevée), la néphropathie diabétique et l’insuffisance cardiaque congestive.

L’angiotensine II est une hormone peptidique qui resserre les vaisseaux sanguins et augmente la pression artérielle. On pense que cette hormone joue un rôle dans le développement de maladies telles que l’hypertension, l’insuffisance cardiaque congestive et les maladies rénales. Les ARA se lient aux récepteurs de l’angiotensine II et diminuent donc l’activité de l’angiotensine II.

Le blocage des récepteurs de l’angiotensine II permet d’obtenir pratiquement le même résultat que les inhibiteurs de l’ECA, mais les ARA ont moins d’effets indésirables. Les ARA ne provoquent pas de toux sèche ni d’œdème de Quincke, qui sont deux effets secondaires graves des inhibiteurs de l’ECA. Les ARA, en revanche, ont fait l’objet de moins d’attention, et il existe davantage de preuves en faveur de l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA par rapport aux ARA. Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ne doivent pas être utilisés en même temps.

Les ARA, qui sont disponibles sous forme de comprimés, sont bien absorbés après un traitement oral. Les vertiges, l’hyperkaliémie et les maux de tête sont des effets secondaires courants, tandis que les diarrhées, les dysfonctionnements hépatiques, les maux de dos, les crampes musculaires, l’insuffisance rénale et la congestion nasale sont moins fréquents.[7]https://www.news-medical.net/health/ACE-Inhibitors-Mechanism-of-Action-Side-Effects-and-Precautions.aspx

Références

Références
1https://www.news-medical.net/health/What-are-Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitors.aspx
2https://www.karger.com/Article/FullText/477946
3https://doi.org/10.1111/j.1755-5922.2010.00258.x
4https://livertox.nih.gov/Angiotensin-Converting_Enzyme_Inhibitors.htm
5https://www.aafp.org/afp/2016/1015/p652.html
6https://www.cureus.com/articles/16976-efficacy-of-angiotensin-converting-enzyme-inhibitors-and-angiotensin-receptor-neprilysin-inhibitors-in-the-treatment-of-chronic-heart-failure-a-review-of-landmark-trials
7https://www.news-medical.net/health/ACE-Inhibitors-Mechanism-of-Action-Side-Effects-and-Precautions.aspx

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