Prévention et traitement des escarres chez les personnes âgées

personnes âgées

Les escarres sont une pathologie fréquente chez les personnes âgées hospitalisées. A l’arrivée du patient, un dépistage des risques et de la prévention doit être effectué de manière systématique. En cas d’escarre, le traitement consistera en un débridement de la plaie et une cicatrisation dirigée en milieu humide, en plus des mesures préventives.[1]Campbell KE. A new model to identify shared risk factors for pressure ulcers and frailty in older adults. Rehabil Nurs 2009;34:242-7[2] Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome : A transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009;55:539-49.Les autres partenaires de soins (ergothérapeutes, physiothérapeutes, diététiciens) peuvent être particulièrement utiles dans ce cadre d’intervention interdisciplinaire. Une chirurgie reconstructive peut être nécessaire en fonction de l’étendue des dégâts. Enfin, il convient de rappeler que seule une approche globale du patient permettra une prise en charge optimale des escarres.[3]Personne âgée et escarres : prévention et traitement , PDF

Introduction

Les lésions cutanées sont plus fréquentes chez les personnes âgées, notamment les personnes fragiles.

Outre les lésions purement dermatologiques, il existe de nombreuses lésions traumatiques, vasculaires (ulcères veineux et/ou artériels), neuropathiques et de pression.

L’objectif de cet article est d’aborder les escarres, notamment leur physiopathologie, leur prévention et leur traitement conservateur.

Les escarres réduisent la qualité de vie d’une personne en provoquant douleur et inconfort, ainsi qu’une détresse émotionnelle et physique, et en limitant ses capacités fonctionnelles.

Les escarres ont des ramifications financières importantes.

Néanmoins, il s’agit d’une pathologie qui, dans la grande majorité des cas, peut être évitée par des mesures préventives simples.

Le plus souvent, les escarres sont définies comme des plaies causées par l’hypoxie des tissus due à une pression excessive et prolongée, généralement entre une surface  » dure  » et une saillie osseuse.

La prévalence et l’incidence des escarres sont toujours difficiles à établir et varient en fonction de l’activité des services et de l’âge des patients.

Une mesure de la prévalence dans un hôpital universitaire en 2010 a révélé un taux de 9,8 % dans les services de médecine interne et de 14,3 % dans les services de gériatrie.

Une escarre a été signalée par 4,7 % des patients interrogés dans cet hôpital via un questionnaire sur la qualité des soins.

En termes de prévalence, les études montrent que le risque global de développer une escarre est d’environ 5 % par séjour.

Ces taux sont comparables à ceux rapportés dans la littérature.

Physiopathologie

Deux facteurs majeurs sont à l’œuvre.

La pression

Il s’agit d’une force perpendiculaire exercée entre un plan rigide et une proéminence osseuse, entraînant une ischémie tissulaire dans la zone concernée, à laquelle s’ajoute le phénomène de microthrombose et d’inflammation.

état inflammatoire Si la pression est trop longue ou trop forte, les lésions deviennent irréversibles et une nécrose se produit. On pense qu’une escarre se forme lorsqu’une pression de plus de 30 mmHg est appliquée pendant plus de deux heures. Cependant, il est important de noter que, selon l’état de santé général de la personne et les pressions appliquées, des périodes plus courtes peuvent suffire à provoquer une escarre (figure 1).

Cisaillement

Il s’agit d’une force appliquée tangentiellement entre les tissus superficiels et profonds, provoquant un rétrécissement ou une occlusion des capillaires et, par conséquent, une ischémie. Lorsque le patient est en position semi-assise avec le tronc relevé de plus de 30° et qu’il glisse au lit ou sur une chaise, le sacrum est généralement l’endroit le plus touché (figures 2A et 2B). Ces deux éléments sont fréquemment combinés. 10 Bien qu’elle soit communément considérée comme une plaie chronique en raison du temps qu’elle met à guérir, la genèse de l’escarre en fait une plaie aiguë.

La pression
Figure 1. La pression , source : escarre.fr
Effets du cisaillement
Figure 2. Effets du cisaillement, copyright : escarre.fr

Facteurs de risque

Les facteurs de risque doivent être compris car leur contrôle est la base de la prévention et du traitement. Ils se divisent en deux types : les facteurs extrinsèques et les facteurs intrinsèques.

Les facteurs extrinsèques

1.la pression.

2.le cisaillement.

3.La macération est un cofacteur fréquemment présent lors de l’incontinence et du port de couches et qui rend la peau plus fragile et sujette aux agressions.

4) La friction est un autre facteur contributif. Elle représente une abrasion directe de la peau, que ce soit sur la surface du lit ou sur une protection contre l’incontinence, et contribue à la fragilité de la peau.

Les facteurs intrinsèques

Il existe de nombreux facteurs intrinsèques, dont les plus importants sont énumérés ci-dessous :

1) L’immobilisation prolongée survient chez les patients qui sont incapables de bouger ou de ressentir la douleur, généralement à la suite d’une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral, lésion médullaire, etc.).

2. état de conscience altéré

3.l’âge.

4. la dénutrition

5. la déshydratation

6.les troubles des échanges vasculaires et/ou gazeux

7.le diabète.

Les stades de l’escarre

Les différents stades ou grades de l’escarre sont déterminés par sa réversibilité et sa profondeur. Comme la taille de la plaie influence fréquemment la réponse thérapeutique, il est essentiel d’utiliser une échelle commune. Parmi les échelles existantes, nous proposons un outil basé sur les recommandations du NPUAP (National pressure ulcer advisory panel) et de la HAS (Haute autorité de santé) (tableau 1). 11,12

zones à risque

Une zone à risque est toute zone de pression qui entre en contact avec un plan osseux. Le sacrum et les talons sont les localisations les plus fréquentes en position allongée, et l’ischion en position assise (figures 3A et 3B).

complications

L’infection est la complication la plus fréquente, et elle peut affecter les tissus mous et, plus sérieusement, les articulations et les os.
La septicémie est également une possibilité. Il convient de noter que dans une étude portant sur 27 millions de certificats de décès aux États-Unis, les escarres étaient la cause directe de 0,4 % d’entre eux.
Les patients présentant des escarres ont un taux de mortalité global plus élevé.
Des saignements importants sont observés en de rares occasions, de même qu’une dégénérescence cancéreuse (ulcère de Marjolin) lors d’une évolution à long terme. La douleur, fréquemment difficile à contrôler et invalidante, doit être détectée et traitée à tout prix.

StadesElémentsSchémasIlustrations
0- Hyperhémie réactive - peau intacte, rougeur qui blanchit avec la pression digitale et se recolore en quelques secondes.

- Lésions réversibles en moins de 24 heures, phase d'alerte des soignants
Stades de l’escarre 0escarres s0
1- Rougeur persistante qui ne s'estompe pas à la pression digitale

- déjà une lésion tissulaire.
Stades de l’escarre 1escarres s1
2- Perte de substance concernant une partie de l'épaisseur de la peau, impliquant l'épiderme et/ou le derme, entraînant une abrasion, une phlyctène ou une ulcération superficielle.Stades de l’escarre 2escarres s3
3- Perte de substance affectant toute l'épaisseur de la peau (épiderme, derme, hypoderme)

- Présence ou non d'un décollement périphérique
Stades de l’escarre 3escarres s4
4- Perte de substance au-delà de l'aponévrose musculaire, pouvant atteindre l'os, les muscles, les tendons ou l'articulation, avec une description des facteurs négatifs éventuels (décollement, contact osseux, fistule et/ou infection).Stades de l’escarre 4escarres s5
Non catégorisable- Une escarre qui s'est formée et est recouverte de fibrine ou d'une croûte qui reste à identifier.Stades de l’escarre 5escarres s6
Suspect de lésion profonde- Changements dans la couleur et la texture de la peau et des tissus, hématome local, suggérant une lésion plus profonde qui doit encore être identifiée.Stades de l’escarre 6

Tableau 1 présente les stades des escarres selon les classifications NPUAP et HAS (Reproduit avec l’aimable autorisation du NPUAP).

La prévention des escarres

Nous commencerons par les principes de prévention, car ils seront directement intégrés au traitement curatif pour la plupart.

L’élimination de la pression et la correction des facteurs de risque sont les fondements de la prévention. Si certains facteurs, comme l’âge, sont difficiles à modifier, d’autres peuvent être améliorés, voire éliminés. C’est pourquoi la mise en place d’une politique anti-cicatrices nécessite l’utilisation d’échelles de risque.

Ces échelles sont nombreuses, les plus courantes étant celles de Norton, Braden et Waterloo.
Certaines institutions ont exprimé le souhait d’utiliser des échelles simplifiées basées sur des éléments validés des échelles traditionnelles (FRAGMMENT).
L’échelle FRAGMMENT évalue quatre items : FR pour friction, AG pour âge, M pour mobilité, et MENT pour état mental, et fournit un score de risque ainsi que des recommandations de prévention. Elle est remplie à l’admission du patient, au troisième jour et à chaque fois qu’il y a un changement significatif de l’état du patient (tableau 2). Le reste de la politique de prévention consiste en une réponse adaptée aux risques propres à chaque patient. L’étape suivante de la politique de prévention consiste à adapter la réponse aux risques uniques de chaque patient, en fonction des recommandations institutionnelles et de la disponibilité d’un équipement approprié (Figure 4).

Zones à risque escarres
Figure 3. Zones à risque

Soulagement de la pression

Cet objectif sera atteint de diverses manières, tant au lit qu’au fauteuil, notamment par des changements de position réguliers (toutes les deux heures pour les patients à haut risque, toutes les quatre heures pour les patients à risque moyen). Pour éviter les lésions des trochanters, le patient doit être positionné à 30° à l’aide de coussins, qui peuvent également être utilisés pour positionner les talons au lit et pour séparer deux membres s’appuyant l’un sur l’autre (malléoles, genou) (figures 5A et 5B).
L’utilisation de matelas anti-cicatrices sera également extrêmement bénéfique. Il existe deux types de matelas : les matelas statiques, qui sont généralement en mousse haute densité et conviennent mieux aux risques moyens, et les matelas pneumatiques dynamiques, qui ont des capteurs de pression intégrés et conviennent mieux aux risques élevés ou au traitement des escarres qui se sont formées.
Lorsqu’on s’assied, en plus d’utiliser un coussin de chaise approprié, il faut s’assurer que la surface d’assise de la chaise est suffisamment longue pour soutenir toute la cuisse, plutôt que seulement l’ischion, et que les repose-pieds sont placés de façon neutre afin que le poids ne soit pas transféré à la région ischiatique, ce qui se produit lorsque les repose-pieds sont placés trop haut. Le cisaillement doit être minimisé en positionnant le patient de manière à ce qu’il ne puisse pas se lever du lit ou s’asseoir. Pour éviter la macération, le patient doit être changé aussi fréquemment que possible, et les pertes urinaires et fécales doivent être réduites au minimum. Si la pose d’une sonde n’est pas souhaitable en cas d’incontinence urinaire, il faut en peser l’intérêt. L’évacuation régulière des selles et l’utilisation de bouchons rectaux peuvent contribuer à atténuer les symptômes de l’incontinence fécale. En outre, l’utilisation précoce de crèmes barrières ou d’un film protecteur aidera à protéger la peau. Lors du nettoyage de ces peaux délicates, évitez autant que possible d’utiliser du savon, et un rinçage à l’eau est recommandé, surtout en cas d’incontinence urinaire.
Il est également important de considérer le rôle potentiellement iatrogène des dispositifs d’immobilisation tels que le plâtre ou les attelles qui, d’une part, sont des facteurs aggravants et, d’autre part, rendent le contrôle de la peau difficile. De même, il ne faut pas négliger l’importance des corps étrangers laissés au lit du patient (pince à épiler, marteau à réflexe, aiguille, etc.). De ce fait, une politique de dépistage et de traitement parfois agressive peut être justifiée.

Les troubles des échanges gazeux, qui sont fréquemment causés par une décompensation cardiaque ou une anémie, doivent également être corrigés.

Evaluation du risque d’escarres
Tableau 2. Evaluation du risque d’escarres à l’aide de l’échelle FRAGMMENT
Positionnements à éviter
Figure 5. Positionnements à éviter

Traitement des escarres

Il faut d’abord choisir une approche curative ou palliative, en fonction de l’état du patient.
Le traitement de la plaie sera adapté à cette préférence (type et fréquence des pansements, importance du débridement, etc.) En général, en plus des mesures recommandées dans les sections « prévention », la première étape consiste à procéder au débridement des tissus dévitalisés. Cette procédure devrait accélérer la guérison tout en réduisant le contingent bactérien. Il existe différentes méthodes de débridement, notamment le débridement autolytique, qui consiste à appliquer un pansement humide et à laisser l’organisme éliminer lui-même la nécrose et la fibrine ; le débridement mécanique, qui consiste à frotter ou à gratter ; et le débridement chirurgical, qui permet l’ablation de nécroses importantes et une progression plus rapide vers l’étape suivante de la guérison. La méthode choisie sera déterminée par l’état du patient et l’effet souhaité. Bien entendu, plusieurs méthodes peuvent être combinées.

Maintenir l’humidité de l’environnement

Il est essentiel de contrôler l’humidité de la plaie à tout moment. En effet, si l’on veut favoriser les mécanismes naturels de réparation (cicatrisation dirigée), il faut veiller à ce que la plaie ne se dessèche pas. De même, en cas d’exsudation importante, il faut veiller à ce qu’elle soit absorbée afin de minimiser la macération et le contact avec les molécules inflammatoires de la plaie. La première phase est appelée  » phase inflammatoire « , la seconde  » phase proliférative « , la troisième  » phase de contraction et d’épithélialisation  » et la quatrième  » phase de remodelage de la cicatrice « . Le pansement sera choisi pour maintenir le meilleur niveau d’humidité possible tout en évitant la macération de la peau saine et sera adapté à la plaie et à la phase de cicatrisation. L’industrie propose aujourd’hui une gamme très complète de produits qui permettent non seulement d’optimiser l’humidité de la plaie mais aussi de réduire la fréquence des pansements, qui peuvent être effectués deux fois, voire une fois par semaine. L’environnement humide de ces pansements et leur texture à faible adhérence contribuent à réduire la douleur pendant le processus de pansement (Figure 6).

recommandations thérapeutiques des HUG
Figure 6. Escarres : recommandations thérapeutiques des HUG

Thérapie par pression négative (NPT)

Ce traitement, également connu sous le nom de VAC, a gagné en popularité au cours des deux dernières décennies. Après le débridement, la plaie est remplie d’une mousse qui est mise sous vide. La TPN favorise la cicatrisation de diverses manières, notamment en éliminant les exsudats et les éléments infectieux, en réduisant l’œdème, en favorisant la perfusion, la prolifération et la migration des cellules, et donc la formation de tissu de granulation.

Prévention et traitement des infections

Si l’escarre se colonise rapidement, elle n’est pas toujours infectée. La désinfection ne doit pas être utilisée systématiquement, et si elle est utilisée, elle ne doit pas l’être pendant de longues périodes, comme pendant le débridement. Les signes classiques d’une infection d’escarre sont la rougeur, la chaleur, l’exsudat, la douleur et l’odeur, mais aussi le retard de cicatrisation et la friabilité du bourgeon.
Une recherche bactériologique, par écouvillonnage ou par biopsie tissulaire, peut être réalisée si nécessaire. Si une antibiothérapie est choisie, elle doit être administrée par voie systémique. Toute nécrose doit être excisée, et une recherche d’abcès profond doit être effectuée. Il existe actuellement une pléthore de pansements à base d’argent qui peuvent contribuer au contrôle de l’infection. Les antibiotiques topiques ne sont plus utilisés en raison de leur caractère allergène et du risque élevé de développement de résistances.

Des soins des plaies multidisciplinaires

Il est important de noter à ce stade que le traitement des escarres ne relève pas uniquement de la responsabilité de l’équipe médicale/infirmière, mais que de nombreuses professions peuvent et doivent être intégrées aux soins lorsqu’elles sont disponibles.
En premier lieu, l’ergothérapeute peut aider à améliorer le positionnement en proposant des matériaux adaptés à la morphologie du patient, tout en travaillant également sur la mobilité. Le kinésithérapeute se concentre sur la marche et la force musculaire. La diététicienne nous fait profiter de ses connaissances en matière de nutrition. Les patients pourront bénéficier de disciplines telles que la podologie et la psychologie. D’autres acteurs, comme les pharmaciens ou les intendants en charge du matériel, apporteront leur aide. Afin d’obtenir la meilleure synergie possible d’un traitement, ces inventions doivent se faire dans un esprit interdisciplinaire. Enfin, dans la mesure du possible, la collaboration avec le patient et son entourage est essentielle.

Pratiques à éviter

En plus des antibiotiques topiques précédemment cités, certaines interventions doivent être abandonnées. Les massages et autres pétrissages de la peau et des rougeurs, l’application de glace et de produits de bronzage, ainsi que l’utilisation de sèche-cheveux sont les plus courantes.

Chirurgie

Bien que la chirurgie reconstructive soit appropriée pour le traitement de l’escarre, les personnes âgées subissent moins d’interventions que les jeunes. Les cas doivent être choisis avec soin, et les facteurs de risque doivent être pris en compte.

conclusion

Les escarres sont une pathologie compliquée qui touche de manière disproportionnée les personnes âgées. Source de souffrance et de coûts supplémentaires, les équipes interdisciplinaires pourront assurer une prévention et une prise en charge optimales de ces patients grâce à de bonnes connaissances et à une politique globale en matière d’escarres.

Références

Références
1Campbell KE. A new model to identify shared risk factors for pressure ulcers and frailty in older adults. Rehabil Nurs 2009;34:242-7
2 Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome : A transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009;55:539-49.
3Personne âgée et escarres : prévention et traitement , PDF